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大地财险:理赔应先扣除社保支付费用 法院:无

时间:2019-11-08

  鲁网11月7日讯(记者 徐坤)医疗商业保险出险理赔时,是否需要扣除社保部门支付的费用呢?近期审结的东营张女士与山东分公司(下称大地财险山东分公司)的保险理赔纠纷,给出了一个清晰的答案。

  2017年4月15日,张女生在大地财险山东分公司投保《天地关爱百万医疗》保险一份,保险约定恶性肿瘤医疗保险金额为1000000元,保险期间自2017年4月16日零时起至2018年4月15日二十四时止,被保险人为张女士。保险单特别约定载明“本保单免赔额1万元,一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免赔额,给付比例100%”。

  2018年1月17日,张女士因病入院治疗,被诊断为“甲状腺乳头状癌”,看病共支出医疗费53000元。张女士根据当时购买的《天地关爱百万医疗》保险,找到了大地财险山东分公司进行理赔,对方以各种理由推诿。无奈之下,张女士将大地财险山东分公司告上法庭,要求大地财险山东分公司理赔张女士医疗费用43000元(扣除1万元的免赔额)。

  大地财险山东分公司则称,张女士诉讼请求数额过高,应当优先扣除社保部门支付的费用。原告的病情以及治疗机构与保险条款约定不符,保险公司不予赔偿,诉讼费不予承担。

  法院审理认为,原、被告双方形成保险合同关系,该合同关系系双方真实意思表示,未违反国家法律法规强制性规定,王者解盘:量能有所欠缺 回调或是低!双方均应按照约定行使权利并履行义务。被告虽认为原告诉请的数额过高,应剔除非医保用药,但医疗机构针对患者病情制定治疗方案,选择治疗用药,患者无权对医疗机构是否使用非医保用药进行选择,且被告也未提供证据来证实其主张,福临门高手论坛家里老人抱怨电视不会用?该为。因此被告要求剔除非医保用药无事实和法律依据,对被告的该主张不予采纳。被告关于优先扣除社保部门支付的费用的主张,没有合同及法律依据,本院不予采纳。

  最后,法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、白小姐透特。一百零九条,《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,判被告大地财险山东分公司赔偿原告张女士保险理赔金43000元。

  大地财险山东分公司为何要将商业保险理赔与社保报销费用挂钩呢,有何依据?记者向大地财险山东分公司理赔部了解情况,工作人员表示:“由于我们理赔案件比较多,需要查一下相关资料,了解一下案情后给你回复”。



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